Annelinde Eggert-Schmid Noerr

Gesundheitsförderung in der Familie
Gesundheit im Wandel

Gesundheit gilt den meisten Menschen als das höchste Gut. Dabei wird das Verständnis von Gesundheit üblicherweise nur auf den Körper bezogen und an der Abwesenheit von Krankheit ausgerichtet. Dem gegenüber hat sich in den Wissenschaften ein umfassenderes Gesundheitsverständnis herausgebildet. Das Modell der Salutogenese (Antonovsky 1997) geht davon aus, dass Menschen ständig mit belastenden Lebenssituationen konfrontiert sind. Der Organismus reagiert auf Stressoren mit einem erhöhten Spannungszustand, der pathologische, neutrale oder gesunde Folgen haben kann, je nachdem, wie mit dieser Spannung umgegangen wird. Es gibt eine Reihe von organismisch-konstitutionellen, materiellen, kognitiven und emotionalen Widerstandsfaktoren, die der Mensch beim Umgang mit widrigen Alltagserfahrungen mobilisieren kann.

Diese Ressourcen hängen letztlich von der Wirksamkeit des Kohärenzgefühls ab. Antonovsky beschreibt diese zentralen subjektive Kompetenz folgendermaßen: „Das Gefühl der Kohärenz, des inneren Zusammenhangs ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, inwieweit jemand ein sich auf alle Lebensbereiche erstreckendes, überdauerndes und doch dynamisches Vertrauen hat.“ (1997, 26) So gesehen läßt Gesundheit sich beschreiben als ein „Stadium des Gleichgewichts von Risikofaktoren und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen eine Bewältigung sowohl der inneren (körperlichen und psychischen) als auch äußeren (sozialen und materiellen) Anforderungen gelingt. Gesundheit ist ein Stadium, das einem Menschen Wohlbefinden und Lebensfreude vermittelt.“ (Hurrelmann, 2000, 14)

Dem entsprechend hat die Weltgesundheitsorganisation 1986 folgende Zusammenhänge formuliert: „Ein guter Gesundheitszustand ist eine wesentliche Bedingung für soziale, ökonomische und persönliche Entwicklung und ein entscheidender Bestandteil der Lebensqualität...Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt; dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten. Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und für andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Bürgern Gesundheit ermöglichen.“ (Zurhorst 2002, 45)

In der modernen westlichen Industriegesellschaft haben sich die Bedingungen für die Bewältigung mit innerer und äußerer Belastungen und damit für die Lebensqualität der Menschen verändert. Einerseits wurden die Lebensgrundlagen und auch die medizinische Versorgung immer weiter verbessert. Das zeigt sich beispielsweise daran, dass die Lebenserwartung von Säuglingen und älteren Menschen rasant angestiegen ist. Andererseits sind mit der modernen Lebensführung auch neue Gesundheitsrisiken entstanden. Der Anstieg der umweltbedingten Krebserkrankungen, der durch belastende Lebensführung verursachten Herz-Kreislauf-Probleme oder der stressbedingten psychosomatischen und psychischen Erkrankungen verweist darauf, dass – zumindest in bestimmten Bevölkerungsgruppen –die psychischen und physischen Bewältungspotentiale ausgehöhlt werden.

Zu Beginn des letzten Jahrhunderts lag die größte gesundheitspolitische Herausforderung darin, die Sterblichkeitsrate von kleinen Kindern zu senken. Dies ist erfreulicherweise gelungen. Aber die heutigen Lebensverhältnisse haben bei den ca. 13 Millionen Kindern zwischen und 0 und 14 Jahren, die derzeit in Deutschland leben, zu anderen gravierenden Gesundheitsproblemen geführt. Die besonders häufig auftretenden Störungen wie die Zunahme von Allergien, von Übergewicht, von grob- und feinmotorischen Einschränkungen sowie von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen und von frühzeitigem Alkohol- und Drogengebrauch signalisieren, dass die individuellen und sozialen Risiko- und Schutzfaktoren in keinem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen, und dass somit die Lösung von altersentsprechenden Entwicklungsaufgaben beeinträchtigt sind.

Grundlegend für die Entwicklung des Gesundheitsverhaltens bei Kindern und Jugendlichen sind zunächst die familialen Lebenszusammenhänge. Da Kinder während der ersten Lebensjahre intensive und manchmal fast ausschließlich Kontakte zur eigenen Familie haben, bestimmen die familiären Bedingungen die Herausbildung der Lebensgewohnheiten und damit den Umgang mit sich selbst. Schlaf- und Ernährungsgewohnheiten, die Pflege des Körpers, die Rhythmen von Anspannung und Erholung werden ebenso wie Selbstvertrauen, Leistungsfähigkeit, Bindungsorientierungen und Genussfähigkeit allererst im Zusammenspiel mit den primären Bezugspersonen erfahren und von dort ausgehend weiter entwickelt. Der Grundstein für die spätere körperliche und seelische Gesundheit und Stabilität wird in den ersten Lebensjahren gelegt. Dies erfolgt nicht als Resultat eines einseitig intendierten Erziehungsprogramms, sondern als Wechselprozess: Kinder zu haben mag in mancher Hinsicht eine Belastung sein, Kinder wirken aber vielfach auch förderlich auf das Wohlbefinden und damit die Gesundheit der Eltern und der Familie ein.

In der späten Kindheit und im Jugendalter wird der Einfluss des familiären Milieus durch öffentliche Erziehungs- und Bildungseinrichtungen, peer groups und Medien zunehmend überformt. „Die Familie“, heißt es im 11. Jugendbericht „hat für Kinder und Jugendliche an Bedeutung gleichermaßen gewonnen wie verloren. Als Aushandlungsort und emotionaler Rückhalt genießt sie hohe Priorität; als Herkunftsmilieu und als Stätte der Wertebildung verliert sie an Bedeutung. Unbeschadet dessen wirkt die Vererbung kulturellen, sozialen und ökonomischen Kapitals weiter. Die Bedeutung der Selbstsozialisation in informellen Netzen ist gestiegen, und die Reichweite dieser Netze hat sich ausgeweitet.“ Besonders in der Jugendphase können die Anforderungen von typischen Entwicklungsaufgaben zu riskantem Gesundheitsverhalten führen. Der Körper wird zum Mittel von Grenzerfahrungen und Abgrenzungen gemacht, er wird geschmückt (Piercing, Tatoos), herausgeputzt oder verborgen, gehätschelt oder überfordert, manchmal auch geschunden.. Er wird zum Schauplatz der Bewältigung adoleszenter Konflikte (King 2002).

Die gesellschaftlichen und psychischen Entwicklungsanforderungen in der Adoleszenz wie die Herausbildung der eigenen Identität, die Ablösung vom Elternhaus oder die Gestaltung von Beziehungen werden entscheidend durch die Geschlechtszugehörigkeit bestimmt. Dem entsprechend lässt sich riskantes Gesundheitsverhalten vor allem in diesem Lebensalter auch als aktive Ausgestaltung der Geschlechtsrollenanforderungen verstehen. Viele Störungsbilder sind geschlechtsspezifisch unterschiedlich verteilt: während Essstörungen, willentlich herbeigeführte Körperverletzungen (Ritzen) und allgemein depressive Reaktionen bei Mädchen und jungen Frauen überwiegen, sind Alkoholkonsum, Aggressionen bis hin zur Gewalt, oder selbst- und fremdgefährdendes Fahrverhalten eher bei Jungen und jungen Männern zu finden. Die besonders riskanten Verhaltensweisen sind oft auf das Jugendalter begrenzt und „wachsen“ sich mit seinem Ende wieder aus. Bei einem Teil der Jugendlichen bleiben sie jedoch im Erwachsenenalter bestehen, und es entwickeln sich lebenslang persistierende Muster solchen riskanten Verhaltens.

Familien im Wandel

Die Tendenzen der Individualisierung und Pluralisierung der Lebensformen haben in unserer Gesellschaft zu einer Polarisierung zwischen „traditionellen Lebensformen“ (nämlich denjenigen, die sich für Kinder entscheiden) und denen, die kinderlos bleiben, geführt. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung sind familiale Lebenszusammenhänge im Sinne des herkömmlichen, durch Kinder und Ehe bestimmten Familienbegriffs heute weniger produktiv (Geburtenrückgang), weniger stabil (Zunahme der Scheidungshäufigkeit) und weniger attraktiv (Rückgang der Heiratshäufigkeit) als früher. Zwar wachsen immer noch die meisten Kinder in ihren Familien auf. Zugleich hat aber auch die Zahl der Kinder, die nicht in einer klassischen Familie leben (Vater, Mutter und leibliche Kinder) stark zugenommen, viele davon werden nur von einem Elternteil betreut. Zudem sind Familien heute, namentlich Alleinerziehende oder Familien mit mehreren Kindern, ökonomisch stark belastet. So wie Kinder für die Erwachsenen ein Armutsrisiko darstellen, sind sie auch selbst diesem Risiko ausgesetzt: etwa 15% der Kinder in Deutschland leben in Armut. Diese Zahl hat sich innerhalb von 5 Jahren um fast vier Prozent erhöht. Am meisten von Armut betroffen sind die Kinder, die in Ein-Elternteil-Familien aufwachsen, Kinder mit mehreren Geschwistern und Kinder aus Familien mit Migrationshintergrund. (Joos 2002, 89ff)

Bei derzeit über 5 Millionen Arbeitslosen ist die ökonomische Belastung der Familien hoch. Armut ist aber heute nicht nur ein finanzielles Problem. Es ist eine besorgniserregene Entwicklung eingetreten, nach der die sozioökonomisch Schwachen zunehmend von Arbeit, Bildung und Gesundheit ausgeschlossen sind. Das belegt auch die zweite PISA-Schulstudie, die unlängst veröffentlicht wurde. „In keinem anderen vergleichbaren Staat der Welt hängt der Schulerfolg so stark von Einkommen und Vorbildung der Eltern ab wie in Deutschland. Das deutsche Schulsystem versagt nach dem Fazit der Forscher bei der Förderung von Arbeiter- und Migrantenkindern.“ (Frankfurter Rundschau vom 22.11.2004) Was für die Bildung gilt, gilt auch für Gesundheit: Bei der sozialepidemiologischen Betrachtung von sozialer Ungleichheit und gesundheitlichen Einschränkungen ergibt sich ein eindeutiger Zusammenhang: Je niedriger die soziale Schicht, desto größer sind die gesundheitlichen Belastungen.

Dieser vielfach belegte Befund der Sozialepidemiologie betrifft auch Kinder und Jugendliche (Zurhorst 2002, 49). Der Ausbau der Früherkennung und des medizinischen Versorgungssystems hat nicht dazu geführt, dass die gesundheitliche Ungleichheit bei Kindern und Jugendlichen reduziert worden wäre. Neben den traditionellen negativen sozioökonomischen Lebensbedingungen sind heute vor allem tiefgreifende soziokulturelle Prozesse in der primären Sozialisation sowie die Einflüsse der peer-groups, der Schule, der Medien für die Herstellung gesundheitlicher Ungleichheit von Bedeutung.

Elterliche Verunsicherung

Mit zunehmenden gesellschaftlichen Ausgrenzungserfahrungen wie Arbeitslosigkeit und Armut wachsen auch die Bewältigungsanforderungen, die an Familien gestellt werden. „Die Familie soll das bringen und ersetzen, was im gesellschaftlichen Leben nicht (mehr) erreichbar scheint: Soziale Bindung und sozialen Rückhalt, Gegenseitigkeit und existenzielles Vertrauen“ (Böhnisch 2002, 112). Damit steht die Familie heute unter einem erhöhten Druck, Belastungen der Einzelnen zu kompensieren, was jedoch viele Familien überfordert.

Hinzu kommen zunehmend hohe gesellschaftliche Anforderungen an die Erziehungskompetenz. Moderne Muster der Erziehung, die mit einem gewissen Maß an Selbstbestimmung, selbstgestalteten Freiräumen und selbstverwalteten Eigenzeit der Kinder einhergehen und dem Ziel eigentätiger Lebensführung und Selbstverantwortlichkeit dienen sollen, erfordern neue Formen der Disziplinierung und der verinnerlichten Selbstkontrolle. Dies betrifft auch die Stabilisierung der körperlichen und seelischen Gesundheit. Die Gesellschaft insgesamt ist gesundheitsbewusster geworden, und so sollen auch die Kinder seelisch und körperlich gesund sein. Sie sollen in der Schule leistungsfähig sein, sozial gut integriert, für ihre weitere Entwicklung entsprechend motiviert sein. Sie sollen nicht leistungsschwach, nicht verhaltensauffällig, keine Außenseiter sein. Das will die Mehrzahl aller Eltern, auch die bildungsferneren Schichten. Aber wie sollen sie den Anforderungen gerecht werden?

Mit dem beschleunigten technischen und sozialen Wandel ist die Vormachtstellung der Erwachsenen in vielfacher Hinsicht ins Wanken geraten. Erwachsene sind für die nachfolgende Generation heute nicht mehr in allen Lebensbereichen Vermittler von Erfahrung und Wissen. Die Relativierung der Lebensalter bringt auch eine Neubestimmung des pädagogischen Generationenverhältnisses hervor. Jugendliche, aber auch schon Kinder, haben, im Ganzen gesehen, gegenwärtig ein größeres Mitspracherecht als früher, fordern eher ihre Rechte ein. Die Verschiebung der Machbalance im Generationenverhältnis führt vielfach zu einer Labilisierung der zwischenmenschlichen Beziehungen zwischen Eltern und Kindern.

Im Rahmen einer zunehmenden Verwissenschaftlichung der Erziehung verbreitet sich, auch bei Eltern, die Meinung, dass Erziehung geplant werden müsse. Aus der Zunahme des Problembewusstseins resultiert freilich nicht nur Orientierungssicherheit, sondern auch, und in größerem Ausmaß, Unsicherheit. Die stärkere Kindbezogenheit, der Strukturwandel der Familie zur Kleinst- und Patchwork-Familie, in der die Kindererziehung eine dominierende Stellung einnimmt, insgesamt die Zunahme von Vorstellungen über die Planungsnotwendigkeit des Lebensverlaufs, setzen die Eltern unter Zugzwang, um Chancen nicht zu verpassen und falsche Entscheidungen zu verhindern. Der Boom der Erziehungsratgeber verweist ebenso auf die Unsicherheit wie auf das Bedürfnis, sich angesichts unübersichtlicher Lebensumstände richtig zu verhalten.

Gegenläufig zu dieser Tendenz ist vielerorts ein Nachlassen des praktischen Erziehungsengagements zu beobachten. Gerade bei überforderten und belasteten Familien schreiten Individualisierung und Auflösung von Strukturen weiter voran. In vielen Familien wird keine gemeinsame Mahlzeit mehr eingenommen, jedes Kind hat seinen eigenen Fernseher oder DVD-Player und ist auf diese Weise ruhig gestellt und beschäftigt.

Auf ein Auseinanderfallen von Erziehungsidealen und Praktiken verweist auch eine Studie, die nach der Einführung des Rechts auf gewaltfreie Erziehung durch das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend in Auftrag gegeben wurde. Demnach praktizieren etwa 28% der Eltern eine sanktionsfreie bzw. körperstrafenfreie Erziehung. Konventionelle Erziehungsformen finden sich bei 54% der Eltern. Sie setzen neben körperstrafenfreien Sanktionen häufiger auch leichte körperliche Strafen ein, sie verzichten aber überwiegend auf schwere Körperstrafen. Etwa 17% der Eltern sanktionieren ihre Kinder häufig, auch mit psychischen Formen und insbesondere mit schweren Körperstrafen. Entscheidend ist dabei, dass ein großer Teil der Eltern, die gewaltbelastete Erziehungsmethoden einsetzen, diese nicht wirklich befürworten. Auch sie favorisieren in ihren Ansichten eher weichere Methoden, schaffen es aber nicht, dies im Alltag durchzuhalten.

Am meisten profitieren Kinder und Jugendliche, wenn die Eltern warm und unterstützend sind, viel Zeit mit ihnen verbringen, feste Regeln aufstellen, eine offene Kommunikation unter den Kindern fördern und sich bei Problemen eher mit ihren Kindern verbal auseinandersetzen als sie hart zu bestrafen. Gefordert sind also seitens der Eltern Anerkennung, Argumentationsbereitschaft, Motivation, Feinfühligkeit, Empathie, Lenkung. Die vielfachen ökonomischen, alltagsorganisatorischen und emotionalen Belastungen, das Auseinanderbrechen der Partnerschaften, lassen dies aber oft nicht zu. Man schwankt dann zwischen Verwöhnung und heftigen Bestrafungen. Es bleibt keine Zeit, die Leistungen des Kindes oder Jugendlichen anzuerkennen. Es gibt wenige Kenntnisse über die schulischen Angelegenheiten des Kindes oder Jugendlichen und deren Freizeitgestaltung. Es gibt wenig gemeinsame Aktivitäten, die für alle Beteiligten interessant sind.

So stehen Eltern heute unter einem hohen gesellschaftlichen Druck, den Anforderungen der Erziehung zu entsprechen. Die Gesellschaft braucht eine interessierte und bildungsfähige jüngere Generation. Die Heranwachsenden derart zu begleiten ist zeitaufwendig, da diese Kinder über einen größeren Freiraum verfügen und die Eltern in hohem Maße präsent sein müssten, um den Anforderungen zu genügen.

Resilienz- und Risikoforschung

Die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung, das soziale Umfeld, die kulturelle Bewertung einzelner Erziehungspraktiken sind um vieles bedeutsamer als einzelne Erziehungshandlungen. Auch ist Erziehung keine einseitige Angelegenheit. Das Kind oder der Jugendliche selbst sind Mitwirkende im Beziehungsfeld der Erziehung. Welche Kräfte in der Persönlichkeitsentwicklung sind es nun, die für die Überwindung von problematischen Kindheits- und Erziehungserfahrungen maßgeblich sind? Während die Risikofaktoren, die eine optimalen Entwicklung beeinträchtigen, weitgehend bekannt sind, lassen sich doch eindeutige Kausalbeziehungen kaum aufklären. Immer lassen sich auch Fälle finden, in denen sich trotz des Vorhandenseins von Risikofaktoren keine psychischen Beeinträchtigungen entwickeln. Mit der Fragestellung, woran das liegt, befassen sich neuere empirisch-pädagogische Forschungen zur Wirkung von Resilienz- und Risikofaktoren in der Entwicklung von der Kindheit zum Erwachsenenalter.

Auch im Fall der Kumulation von Risikofaktoren können Kinder und Jugendliche, so haben entsprechende Längsschnittstudien gezeigt, zu gesunden Erwachsenen heranwachsen. So zeigte die sogenannte „Kauai-Studie“, die 698 Kinder der Hawai-Insel Kauai in ihrer Entwicklung begleitete, dass die Mehrzahl der erfassten Kinder, die von Beginn ihres Lebens an vier oder mehr signifikanten Risikofaktoren ausgesetzt waren (z.B. chronische Armut, niedriger mütterlicher Ausbildungsstand, instabile familiäre Situationen), Lern- und Verhaltensprobleme entwickelten. Überraschend war jedoch das Ergebnis, dass sich ungefähr ein Drittel dieser ‚Risikokinder‘ im Alter von zehn und achtzehn Jahren zu erfolgreichen Jugendlichen entwickelt hatte, was bei einer Überprüfung im Alter von 30 Jahren bestätigt werden konnte (Werner 1999). Obwohl alle Kinder in dieser Studie erheblichem Stress, wenn auch in unterschiedlichen Formen, ausgesetzt waren, gelang es den resilienten Kindern, sich in ihren belasteten Lebenswelten zu behaupten.

Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass selbst eine kumulative Erfassung signifikanter Entwicklungsrisiken eine lineare Prognose für Entwicklungsauffälligkeiten nicht zulässt. Dies führte zur Annahme der Existenz sogenannter protektiver Faktoren in der Person und/oder Umwelt eines Kindes, welche die Wirkung von Risikofaktoren moderieren und so die Wahrscheinlichkeit für die Herausbildung von Störungen senken können. Für dieses Phänomen bürgerte sich im englischen Sprachgebrauch der Begriff ‚resiliency‘ ein, im Deutschen spricht man in diesem Zusammenhang von ‚psychischer Widerstandsfähigkeit‘ oder auch von Resilienz.

Seit der Kauai-Studie sind eine ganze Reihe anderer entsprechender Untersuchungen in unterschiedlichen Kulturen durchgeführt worden, die sich auf verschiedene Risikogruppen beziehen, so u.a. auf Kinder mit psychisch gestörten Eltern, Kinder aus Scheidungsfamilien, aus Familien mit einem gravierenden sozialen Abstieg, auf misshandelte und vernachlässigte Familien, auf Kinder in der Heimerziehung, aus Kriegsgebieten oder Flüchtlingsfamilien. Dabei zeigten sich große Unterschiede z.B. hinsichtlich der Störungsformen und Kriterien für Resilienz oder Alter und Geschlecht der untersuchten Personen. Dennoch kann in allen diesen unterschiedlichen Problemfeldern offenbar einen relativ breit wirksamen Kernbereich von protektiven Faktoren angenommen werden, die traumatische Erlebnisse abpuffern.

Dazu sind zu zählen:

• „eine stabile emotionale Beziehung zu mindestens einem Elternteil oder einer anderen Bezugsperson;
• ein emotional positives, unterstützendes und strukturgebendes Erziehungsklima;
• Rollenvorbilder für ein konstruktives Bewältigungsverhalten bei Belastungen;
• soziale Unterstützung durch Personen außerhalb der Familie;
• dosierte soziale Verantwortlichkeiten;
• Temperamentsmerkmale wie Flexibilität, Annäherungstendenz, Soziabilität;
• kognitive Kompetenzen wie z.B. eine zumindest durchschnittliche Intelligenz;
• Erfahrungen der Selbstwirksamkeit und ein positives Selbstkonzept;
• ein aktives und nicht nur reaktives oder vermeidendes Bewältigungsverhalten bei Belastungen;
• Erfahrungen der Sinnhaftigkeit und Struktur in der eigenen Entwicklung.“ (Lösel/Bender 1996)

Diese breite Palette sogenannter “Faktoren“ lässt sich in zwei Hauptbereiche aufgliedern. Genannt werden zum einen Qualitäten von Interaktionsfiguren zwischen Heranwachsenden und nahestehenden Erwachsenen (unterstützendes Erziehungsklima, Vorhandensein von Rollenvorbildern, soziale Verantwortlichkeiten u.ä.), zum anderen innere Haltstrukturen bzw. psychische Kompetenzen der Heranwachsenden, Möglichkeiten der Individuierung (Annäherungstendenz, Intelligenz, positives Selbstkonzept u.ä.). Woher diese Kompetenzen letztlich kommen, bleibt allerdings offen. Dass die genetische Ausstattung und insgesamt die physiologischen Bedingungen eine wichtige initiale Rolle in der Persönlichkeitsentwicklung spielen, ist anzunehmen. Deren konkrete Ausgestaltung hängt dann aber offenbar von der Wechselwirkung zwischen Interaktionsfiguren und Kompetenzen ab: Kinder mit Annäherungstendenz haben damit eine gute Voraussetzung, soziale Unterstützung außerhalb der Familie zu finden, was wiederum das konstruktive Bewältigungsverhalten stärkt.

Während Resilienzforschung die Ressourcen der gesunden Entwicklung in den Vordergrund rückt, konzentrieren sich andere Ansätze eher auf die Risikofaktoren. Aber auch in diesen Zusammenhängen kommen Widerstandspotentiale in den Blick. Die Schlussfolgerungen, die aus diesen Studien gezogen werden können, stellen die zentrale Bedeutung der Bindungs- und Interaktionserfahrungen für die Persönlichkeitsentwicklung heraus.“ Unverkennbar ist, „dass das Familienklima vom frühen Kindesalter (...) bis ins junge Erwachsenenalter die Persönlichkeitsentwicklung signifikant beeinflusst.“ (Meyer-Probst/Reis 2000, 116)

Negativ wie positiv besonders bedeutsam ist die emotionale Dimension der Persönlichkeitsentwicklung. „Emotionale Entbehrungen, chronische Konflikte in der Familie, unrealistische Leistungserwartungen der Eltern und Unzufriedenheit mit den Kindern sind Entwicklungsrisiken, die einen gravierenden negativen Einfluss auf Heranwachsende ausüben und vor allem aggressive Erlebnisverarbeitung und Handlungsbereitschaft wecken.“ Dies bestätigt die Auffassung, dass eine befriedigende Erklärung für abweichendes Verhalten nicht mit Rückgriff auf einzelne Risikofaktoren erfolgen kann, da diese erst kumulativ und indirekt, in Abhängigkeit von anderen
Faktoren wirken. Emotionale Störungen erfüllen diese Katalysatorenfunktion dadurch, dass sie alle im Mangel an Selbstwertgefühl kulminieren.

Umgekehrt gilt positives Selbstwertgefühl als wichtigste Bedingung von Gesundheit auch unter Stressbedingungen. Alle möglichen Einflüsse auf die Entwicklung (Sozialschicht, Familienstruktur, traumatische Ereignisse usw.) wirken nicht direkt, sondern immer abhängig davon, wie befriedigend die Beziehungen erlebt werden, die mit ihnen verknüpft sind. Ob Risikofaktoren auch Risikofolgen hervorrufen, hängt also nicht allein von den Eigenschaften des Risikos ab sondern von der Risikobewältigung, d.h. von den Ressourcen einer Person und ihrer Vulnerabilität. „Das isolierte Einzelrisiko ist ebenso eine Fiktion wie die Annahme einer geradlinigen Risikowirkung, denn Risikofaktoren existieren nur vernetzt.“ (ebd. 117)

Arbeitsprinzipien professioneller Unterstützung

Auch Gesundheitsbewußtsein kann man lernen, in der Kindheit, in der Jugend und ebenso im Erwachsenenalter. Die gesellschaftliche Möglichkeit zu lernen wird heute nicht mehr auf das Heranwachsen beschränkt; das Schlagwort des „lebenslangen Lernens“ verweist auf die Erweiterung der individuellen Lebenschancen. In der – witzig gemeinten - Variante vom „lebenslänglichen Lernen“ wird allerdings auch der Druck deutlich, der von dieser Forderung ausgeht. Auch Erwachsene müssen noch lernen, und zwar bis ins hohe Alter hinein, sonst fallen sie aus dem Beruf hinaus, werden krank, verlieren den sozialen Zusammenhalt und vielleicht sogar den Lebenssinn. Sie müssen flexibel sein und ihre Sichtweisen durch neue Erfahrungen umstrukturieren können. Wer aber lernen soll, der muss auch lernen können. Hier setzen Pädagogik und Sozialen Arbeit an, deren Arbeitsprinzipien auch für die Gesundheitsförderung eine große Bedeutung haben: Ressourcenorientierung, Empowerment und Netzwerkarbeit.

(a) Ressourcenorientierung.
„Mit dem Ressourcenorientierungskonzept wird das Bild eines Menschen gezeichnet, der die Anforderungen im Alltag zu bewältigen sucht, indem er aus mehr oder minder sprudelnden Quellen Kraft schöpft. Die Bewältigung von kleinen und großen Problemen im Alltag hängt entscheidend von der Verfügbarkeit solcher Kraftquellen ab.“ (Buchholz-Graf 2001, 89). Menschen können sich in einer „Gewinnspirale von Ressourcen“ oder in einer „Verlustspirale“ befinden. Dabei sind personale Ressourcen (hohes Selbstwertgefühl und Bewältigungsoptimismus, Problemlösungskompetenz, Kontrollüberzeugungen) von Umweltressourcen (sozioökonomischer Status und gesichertes Einkommen, Einbindung in soziale Netzwerke, enge Bindungen, emotionale und soziale Unterstützung) zu unterscheiden.

Im Rahmen der Ressourcenorientierung rückt das spezialisierte Veränderungswissen der Fachleute mehr in den Hintergrund. Sie konzentrieren sich darauf, die Klienten dabei zu unterstützen, eigenes zugedecktes und verschüttetes Veränderungswissen wiederzuentdecken und zu aktivieren. Ressourcenorientierung ermöglicht „Zugeständnis, Akzeptieren, Abfinden und das Leben mit persönlichen und kontextualen Schwächen, Mängeln und Defiziten anzunehmen, wenn andere kompensierende Ressourcenfelder erkannt und erschlossen werden. Letztere zu durchbrechen ist Aufgabe auch der Gesundheitshilfen.

(b) Empowerment.
Während Ressourcenorientierung vor allem den Blick auf die Verteilung, Verfügbarkeit und Beschaffenheit von personalen und sozialen Kraftquellen lenkt, geht es beim Empowerment mehr um das Lebensgefühl eines Menschen, das Gefühl von Kontrolle und Macht über sich und sein Leben. Dabei geht es vor allem darum, unangemessene „erlernte Hilflosigkeit“ zu überwinden. Die Wirksamkeit professioneller Hilfen hängt davon ab, ob das Gefühl gestärkt werden kann, mehr Kontrolle über die eigenen Lebensbedingungen zu haben.

(c) Netzwerkarbeit.
Die Verbreitung des Netzwerkmodells während der letzten Jahrzehnte signalisiert die Perspektive auf die gegenwärtig vorherrschende Form der Beziehungsstrukturen unter dem Zeichen der Individualisierung in der Risiko-Gesellschaft. Netzwerke sind Auffangnetze für die individualisierten, auf Autonomie beharrenden Einzelnen. (Eggert, A./ Heinen, A. 2002)

Pädagogik und Soziale Arbeit haben die Netzwerke des Alltagslebens vor allem deshalb zu fördern und zu unterstützen, weil diese einen nachweisbar positiven Effekt auf die Bewältigung von Lebenskrisen und selbst körperlichen Krankheiten haben. Informelle und formelle Hilfssysteme dürfen aber nicht als Alternativen aufgefasst werden, zwischen denen zu wählen wäre. Es geht hier um die Schaffung sozialer Unterstützungsnetzwerke, die von professionellen Helfern initiiert und angeleitet werden. „Soziale Unterstützung im eigenen sozialen Beziehungsgefüge ist von großer Bedeutung bei der Bewältigung von Krisen, Krankheiten und Behinderungen sowie bei der Formulierung und Realisierung selbstbestimmter Lebensentwürfe. Gerade die Kräfte, die durch die Vernetzung von gleich Betroffenen entstehen können, sind von besonderer Qualität.“ (Keupp 2000, 35)

Resümee

Gesundheitsförderung kann nicht nur, sondern muss in der Familie beginnen, wenn sie zur Entstehung dauerhaft stabiler und resistenter Persönlichkeitsstrukturen beitragen soll. Dabei hat sich im Laufe der letzten Jahrzehnte der Schwerpunkt der Probleme von den Bedingungen und Folgen äußerer Armut hin zu psychosozialen Deprivationen verschoben. Im Gefolge der gesellschaftlichen Individualisierungstendenzen stehen Familien heute hinsichtlich ihres Erziehungsauftrags unter einem hohen Erwartungsdruck, dem sie oft genug nicht genügen können. Deshalb benötigen die Eltern Unterstützung, damit ihre Kinder ausreichend für die Zukunft gerüstet sind.

Die Überlegungen, worauf sich mögliche Unterstützungen beziehen sollen, können sich auf Risiko- und vor allem Resilienzforschungen beziehen, die die Ressourcen für Gesundheit auch unter Bedingungen von Entwicklungsrisiken herausgearbeitet haben. Die wichtigsten Arten solcher Ressourcen betreffen zum einen die Qualitäten von Interaktionsfiguren zwischen Heranwachsenden und Eltern (oder anderen nahestehenden Erwachsenen), zum anderen psychische Kompetenzen. Professionelle Unterstützung bei der Stärkung und Entwicklung salutogenetischer Potentiale ist dann erfolgversprechend, wenn sie sich an den sozialpädagogischen Handlungsprinzipien der Ressourcenorientierung, des Empowerment und der Netzwerkarbeit orientiert. Die zentrale Perspektive der Gesundheitsförderung heute ist die der Stärkung von Selbstbestimmung, wobei Betroffene und professionelle Helfer in einer partnerschaftlichen Kooperation zusammen wirken. Auf Dauer wirksam können präventive Maßnahmen nur dann sein, wenn sie dem sozialarbeiterischen Grundkonzept der Hilfe zur Selbsthilfe entsprechen.

Literatur

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• Zurhorst, G. (2002): Armut, soziale Benachteiligung und Gesundheit, in: S. Sting/G. Zurhorst (Hg.): Gesundheit und Soziale Arbeit. Gesundheit und Gesundheitsförderung in den Praxisfeldern der Sozialen Arbeit, Weinheim